廣東省病歷書寫與管理規范

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廣東省病歷書寫與管理規范

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目錄

第一篇病歷書寫規范

第一章病歷書寫的基本要求…………………………………………………(1)
第二章門(急)診病歷書寫內容及要求……………………………………… (3)
第三章住院病歷  ……………………………………………………………(5)
第一節住院病歷書寫的內容和要求…………………………………(5)
第二節各�？迫朐河涗洉鴮懙囊c …………………………………(13)
   1. 呼吸內科……………………………………………………………(13)
   2. 消化內科……………………………………………………………(14)
   3. 神經內科……………………………………………………………(15)
   4. 心血管內科…………………………………………………………(15)
   5. 血液內科  …………………………………………………………(16)
   6. 腎病科………………………………………………………………(17)
   7. 代謝與內分泌科……………………………………………………(18)
   8. 急性中毒……………………………………………………………(18)
   9. 感染性疾病科………………………………………………………(19)
   10. 外科………………………………………………………………(20)
   11. 普通外科…………………………………………………………(21)
12. 神經外科………………………………………………………… (22)
13. 骨科……………………………………………………………… (23)
14. 泌尿外科………………………………………………………… (27)
15. 心胸外科…………………………………………………………  (28)
16. 乳腺外科…………………………………………………………  (29)
17. 燒傷科……………………………………………………………  (30)
18. 整形外科…………………………………………………………  (32)
19. 血管外科…………………………………………………………  (33)
20. 婦科……………………………………………………………… (34)
21. 產科……………………………………………………………… (35)
22. 兒科……………………………………………………………… (36)
23. 新生兒科………………………………………………………… (37)
24. 耳鼻咽喉科……………………………………………………… (38)
25. 眼科……………………………………………………………… (40)
26. 頜面外科………………………………………………………… (41)
27. 皮膚科…………………………………………………………… (44)
28. 精神科……………………………………………………………  (45)
29. 腫瘤科……………………………………………………………  (47)
第三節病程記錄及其它記錄 ………………………………………… (49)
第四節醫囑和醫囑單 …………………………………………………(56)
第四章住院病案首頁填寫說明 ……………………………………………(60)

第二篇病案管理規范

第一章病案管理組織基本要求………………………………………………(66)
第一節病案管理組織架構和職責………………………………………(66)
第二節病案科(室)的設置……………………………………………… (68)
第三節病案科(室)的技術和質量要求………………………………… (69)
第二章病案管理細則…………………………………………………………(70)
第一節門診病歷的管理…………………………………………………(70)
第二節住院病歷的管理…………………………………………………(71)

第三篇  電子病歷的基本內容和要求

第一章總則……………………………………………………………… (78)
第二章實施電子病歷基本條件………………………………………… (78)
第三章電子病歷系統建設要求………………………………………… (79)
第四章電子病歷系統的基本功能……………………………………… (80)
第五章電子病歷系統運行與維護……………………………………… (82)
第六章電子病歷質量管理……………………………………………… (82)
第七章電子病歷管理…………………………………………………… (83)
第八章電子病歷系統的接口要求……………………………………… (84)
第九章附則……………………………………………………………… (85)
附錄一表格式病歷……………………………………………………………(86)
附錄二另立頁的病程記錄………………………………………………… (141)
附錄三體溫表……………………………………………………………… (147)
附錄四精神病委托治療同意書…………………………………………… (148)
附錄五住院病歷評分標準………………………………………………… (150)
附錄六門（急）診病歷質量評定標準…………………………………… (153)

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