電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

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電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

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目錄
一、前言............................................................3
二、電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)....................................4
（一）基本概念....................................................4
（二）系統(tǒng)架構(gòu)....................................................4
三、電子病歷的基本內(nèi)容和信息來(lái)源....................................5
（一）基本內(nèi)容....................................................5
1、病歷概要.....................................................6
2、門(mén)（急）診診療記錄...........................................6
3、住院診療記錄.................................................7
4、健康體檢記錄.................................................8
5、轉(zhuǎn)診（院）記錄...............................................9
6、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告...........................................9
7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息.................................................9
（二）信息來(lái)源....................................................9
四、電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)...............................................12
（一）標(biāo)準(zhǔn)化原則.................................................12
（二）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)...................................................13
1、電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)............................................13
2、電子病歷臨床文檔信息模型....................................15
3、電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)..........................16
4、電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)........................18
2
一、前言
中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確提出大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。在加強(qiáng)我國(guó)衛(wèi)生信息資源規(guī)劃和信息標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上，重點(diǎn)推動(dòng)以人的健康為中心、以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)與業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)，逐步建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間以及相關(guān)部門(mén)之間統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)模式。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，著力推進(jìn)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)的醫(yī)院信息化建設(shè)，充分利用現(xiàn)代管理和信息技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，預(yù)防和減少醫(yī)療差錯(cuò)，控制和降低

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