第一章 總則
護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理文書不僅反映了對(duì)患者病情的觀察記錄過程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平。
為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，本規(guī)范根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)）的要求制定。
一、護(hù)理文書的類別
護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄等。護(hù)理文書均可以采用表格式進(jìn)行書寫。
二、護(hù)理文書書寫的基本要求
1.護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分。
2.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
3.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的護(hù)理文書可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
4.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
5.護(hù)理文書的書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
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