目 錄
第一章 電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu) 3
第一節(jié) 圖例 3
第二節(jié) 電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)總圖 4
第三節(jié) 病歷概要 5
第四節(jié) 門（急）診治療處置記錄 5
第五節(jié) 門（急）診護(hù)理記錄 6
第六節(jié) 檢查檢驗(yàn)記錄 7
第七節(jié) 知情告知信息 8
第八節(jié) 住院志 8
第九節(jié) 住院病程記錄 9
第十節(jié) 住院治療處置記錄 10
第十一節(jié) 住院護(hù)理記錄 10
第十二節(jié) 法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告 11
第二章 電子病歷基礎(chǔ)模板 12
第十三節(jié) 病歷概要基礎(chǔ)模版 12
第十四節(jié) 門(急)診病歷基礎(chǔ)模版 12
第十五節(jié) 門(急)診處方基礎(chǔ)模版 13
第十六節(jié) 護(hù)理—護(hù)理操作記錄基礎(chǔ)模版 14
第十七節(jié) 護(hù)理—護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃基礎(chǔ)模版 15
第十八節(jié) 治療處置—一般治療處置記錄基礎(chǔ)模版 16
第十九節(jié) 治療處置—助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)模版 17
第二十節(jié) 檢查檢驗(yàn)記錄基礎(chǔ)模版 18
第二十一節(jié) 知情告知信息基礎(chǔ)模版 19
第二十二節(jié) 住院病案首頁基礎(chǔ)模版 20
第二十三節(jié) 住院志基礎(chǔ)模版 21
第二十四節(jié) 住院病程記錄基礎(chǔ)模版 22
第二十五節(jié) 住院醫(yī)囑基礎(chǔ)模版 23
第二十六節(jié) 出院記錄基礎(chǔ)模版 23
第二十七節(jié) 轉(zhuǎn)院記錄基礎(chǔ)模版 24
第二十八節(jié) 轉(zhuǎn)診記錄基礎(chǔ)模版 24
附件1：電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類表 25
附件2：電子病歷基礎(chǔ)模板、數(shù)據(jù)組、業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄對(duì)照表 28
第一章 電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)
第一節(jié) 圖例
電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)圖采用統(tǒng)一建模語言（Unified Modeling Language, UML）構(gòu)建。圖例內(nèi)容說明如下：
1. 類
類是具有相同屬性、操作、關(guān)系的對(duì)象集合的總稱。通常在UML中類被畫成矩形，如 表示一個(gè)類，類名稱為“病歷概要”。本圖中為了表達(dá)簡(jiǎn)潔，隱藏了類的屬性與操作。
2．關(guān)聯(lián)
關(guān)聯(lián)（Association）是一種結(jié)構(gòu)化的關(guān)系，指一種對(duì)象和另一種對(duì)象有聯(lián)系。連接兩個(gè)類的“實(shí)線”表示類之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。
3. 注釋
表示注釋，是對(duì)架構(gòu)圖中不同層級(jí)“類”集合的說明；可以用不同的顏色對(duì)架構(gòu)圖的不同層級(jí)進(jìn)行區(qū)分。本圖中，統(tǒng)一采用 表示“業(yè)務(wù)域”注釋；
表示“業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類”注釋； 表示“業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄”注釋； 表示“業(yè)務(wù)活動(dòng)子記錄”注釋。
第二節(jié) 電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)總圖
第三節(jié) 病歷概要
第四節(jié) 門（急）診治療處置記錄
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